医疗索偿中的知情同意

同意接受医疗是病人与医疗服务提供者关系的根本，着重以病人为中心的护理及共同决策，凸显知情同意的重要性。为确保学习障碍人士能平等获得医疗服务，他们必须能够对医疗干预给予知情同意，或接受评估以确定是否有能力给予同意。虽然有关同意的法律可能各有不同，但普遍认为应推定当事人有能力给予同意，除非证明并非如此。若能证明当事人无法理解或记住与决定有关的资料，包括接受或拒绝治疗的可能后果，或无法运用这些资料作出合理决定，这项推定便可被推翻。

医疗的知情同意

医疗知情同意的法律概念主要通过判例发展而来。法院专门处理过病人声称医生在进行手术前没有取得适当授权的案件。由于法律制度具有追溯性和对抗性，知情同意的概念带上了防御色彩，尤其体现在越来越重视风险披露。虽然知情同意在风险管理方面很重要，但它也为医疗实务带来了根本而正面的实际及道德意义。

法院着重追溯评估医生的行为，而道德哲学则着重确保病人自主决定的权利。伦理学者认为，知情同意是尊重个人及其自主权的实际体现。自主权包括自我管治、自由权利及私隐的概念，即对医疗程序作出独立的同意。这一立场与家长式的观点直接对立，后者认为医生只为病人的最佳利益行事，而不顾及病人的自主权。

在 Mohr v. Williams 104 N.W. 12 一案中，医生取得病人同意为她的右耳动手术。然而，手术期间，外科医生发现实际需要动手术的是病人的左耳，并随之进行手术。法院裁定该外科医生违反了知情同意的条款，强调病人“同意的是一份合约，只允许医生在所给予同意的范围内动手术，而不能超出此范围”。在这情况下，病人在理解的情况下、不受他人干预地刻意允许专业人士进行手术，才算是给予同意。

知情同意的要素

i. 自愿

病人应免于“强迫及不公平的说服和诱导”。强迫是指个人或机构施加道德上不公正的压力，限制病人作出选择的能力；单是患有重病本身并不会削弱自愿性。此外，医生试图影响病人的决定，也不一定会损害自愿性。相反，医生应被鼓励阐明病人的目标，提供符合这些目标的适当选项，并在医患关系的“商议模式”框架内提出建议。

ii. 能力

除非有强有力的相反证据，病人通常被推定有能力作出医疗决定。评估一个人的能力，可采用多项标准，例如作出选择的能力、理解相关资料、掌握情况及其结果，以及理性处理资料的能力。评估能力的标准，视决定的重要性、复杂性及后果而有所不同。与之相关的“行为能力”，是指病人在法律上作出医疗决定的能力。例如，一名17岁的人可能有能力为自己作决定，但在法律上未必被视为具有行为能力。

iii. 披露

即向病人提供理解一项程序所需的细节，包括治疗的性质及目的、其风险、可能的益处及替代方案。资料的披露应以简单易明的解释进行，包括列出常见的并发症（不论严重程度），以及较不常见但可能严重或不可逆转的风险。

iv. 理解

病人必须掌握所提供的资料，并认识到这些资料在其具体情况下的重要性。在法律及伦理领域，对于何种程度的理解才算足够，共识有限。法院一般不会裁定缺乏理解会令知情同意无效；相反，法院在判断病人是否获充分告知时，往往评估是否已作出足够的披露。

v. 决定

这是指病人允许医生进行所建议的治疗。同意书有助于促成及记录这项许可，但应被视为病人与医生就所建议治疗进行对话及商议的补充。

注册医生为病人治疗的同意

在马来西亚医药理事会之下，每位病人都有权决定是否接受建议的程序、手术、检查或治疗。医生有责任在寻求同意前向病人提供资料并警告重大风险。没有取得同意或没有披露这些风险，可能导致医药理事会的纪律处分，或因违反注意责任而承担法律后果。

病人的同意要有意义，就必须获得有关程序的相关资料及建议，包括了解病情的性质、可用的检验及治疗、可能的益处、重大风险、可能的不良影响、后遗影响，以及拒绝治疗时可能的结果。医生有义务以病人能够理解的方式提供这些资料，让病人能就是否接受所建议的程序、检查、手术或治疗作出知情的决定。

同意的类型

i. 默示同意

默示同意是从一个人的行为、周围的事实及情况，有时甚至从其沉默或不作为中推断出来的，而不是明确给予的。若对病人是否理解执业者的行为或其后果有分歧或误解，便可能产生问题。

ii. 明示同意

同意可以口头、非口头或书面方式表达，并应清楚、毫不含糊。以口头方式表达同意时，可能会出现如“默示同意”概念中所述的问题。

iii. 知情同意

知情同意可理解为在清楚了解一项行为的事实、影响及未来结果的情况下所给予的同意。要给予知情同意，当事人必须具备足够的推理能力，并在给予同意时充分知悉所有相关细节。知情同意一词由 Paul G. Gebhard 在1957年美国的一宗医疗疏忽案中提出，是一项医学法律要求，以确保病人知悉与治疗有关的所有风险及代价。其组成部分包括告知病人所建议的程序、手术、治疗或检查的性质，提出可能的替代治疗，并说明治疗的潜在风险及益处。

iv. 有效同意

同意可被描述为一个人在已获充分告知所建议程序（包括其潜在风险及益处）的情况下，自愿同意接受该程序。同意要被视为“有效”，必须符合以下多项要求：

• 必须由具有法律行为能力及足够智力能力以理解程序影响的人给予。

• 应以当事人能理解的语言传达。

• 必须是自由给予，没有强迫、欺诈或欺骗。

• 应具体涵盖所建议的程序。

• 当事人必须知悉并理解所建议的程序及其潜在风险。

• 应提出所建议治疗或程序的替代方案。

• 当事人应有充分机会寻求有关所建议治疗的进一步资料或澄清。

• 同意过程应由中立的一方见证或传译，例如另一名注册医生或护士，此人不直接参与病人的护理，也与病人或医生没有关系，并能证明该过程。

v. 口头同意

同意通常以口头传达，但这种方式可能引起争议，应尽可能减少。

vi. 非口头同意

同意也可通过非口头的示意传达，例如点头或伸出手臂接受程序，但这同样可能有不同诠释。在这种情况下，宜在病人记录中注明同意是以这种方式给予的。