医院说我的病历不见了，或我怀疑病历被改动，在马来西亚可以怎么做？

在大多数医疗索赔中，病历是案件的支柱。它显示做了什么、何时做以及由谁做。因此，当医院说找不到病历、某些页面似乎缺失，或你收到的副本与记忆不符时，确实令人不安。

病历为何如此重要？

病历通常是以下事项的最佳证据：

• 评估、观察和治疗的时间；
• 医生知道并记录了什么；
• 解释了哪些风险、给予了何种同意；
• 谁参与其中。

独立专家十分依赖病历。参阅收集证据。

我如何索取病历？

1. 致函医院或诊所，索取完整病历副本，包括护理记录、观察记录表、用药记录表、影像、化验结果和同意书。
2. 保留索取证明及任何回复。
3. 支付所要求的合理费用，并记下收到病历的日期。

参阅索取病历。

如果医院拒绝或说病历遗失怎么办？

• 要求书面解释：缺失什么、原因为何、进行过哪些查找。
• 诉前披露：根据《2012年法庭规则》第24号令第7A条，在提起诉讼前申请披露文件，须以原诉传票提出，并附宣誓书说明理由和重要事实。
• 诉讼中的披露：提出索赔后，各方必须披露相关文件；若不披露，法庭可作出命令。

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病历可能被改动的迹象有哪些？

从临床角度，可能的警示迹象包括：

• 以不同笔迹、笔或风格写成、不符合顺序的记录；
• 与其他记录（如化验、影像或药房时间戳）不吻合的时间；
• 挤在行与行之间或页尾的补充；
• 未提供审计轨迹的打字记录；
• 早前副本与后来副本之间的差异。

这些本身并非证据。清楚标明的补记可以是正当的。可能需要法证文件鉴定人员或电子系统的审计轨迹。

如果病历真的遗失或被改动呢？

• 索赔仍可进行。证人证据、你自己的笔记和讯息、后来的医院记录及其他文件都可填补空白。
• 根据《1950年证据法令》第114条说明(g)，法庭可推定：可以出示而未出示的证据，若出示将对扣留者不利。法庭是否作出此推定视情况而定。
• 故意改动病历也可能引起专业及刑事问题，这些由当局和监管机构处理，与你的民事索赔分开。

常见错误

• 只以电话索取，没有书面证明。
• 在收到的原件上书写或标注。请保留一份干净的副本。
• 未经证据检验就公开指控职员篡改。
• 拖延太久；病历日久可能更难追查。

何时应咨询律师

如果医院拒绝提供病历、称病历遗失，或你相信病历在严重事故后被更改。欢迎联络我们；每宗案件都取决于其具体事实。

常见问题

我可以取得电子审计轨迹吗？

可以提出要求；在诉讼中，法庭可下令披露相关电子记录。

收到的副本不完整，该怎么办？

回函列明缺少的部分，例如护理记录或观察记录表，并具体要求提供。

病历遗失是否代表医院须负责？

不会自动如此。它可能支持不利推定，但你仍须证明你的案件。

我可以举报怀疑的改动吗？

对医生操守的疑虑可向马来西亚医药理事会提出；怀疑犯罪可向警方报案。请先寻求意见。

我应该自己做记录吗？

应该。当时写下的日记、讯息和照片可以是宝贵的证据。

资料来源与事实核查

本文的法律要点已对照以下第一手资料核查。法律可能修改；本文仅为一般资讯，并非法律意见。

1. 《2012年法庭规则》（P.U.(A) 205/2012），马来西亚律师公会刊载文本，包括第12、13、18、19及93号令
2. 《1950年证据法令》（第56号法令），包括第114A条，总检察署马来西亚法律
3. 《1998年私人医疗设施与服务法令》（第586号法令），卫生部文本
4. 马来西亚医药理事会《2019年专业操守守则》

事实核查日期：2026年10月17日